Выбрать регион
Произошла ошибка. Пожалуйста, попробуйте повторить попытку позже.

Что может полис ОМС в отпуске или командировке

03 июня, 2021

На дворе лето, а значит россияне станут активнее перемещаться  по стране в поисках солнца, моря и грядок. Рекомендация брать в поездки полис ОМС знакома всем, но как именно полис будет работать вне дома?

Основные термины

Программа государственных гарантий – перечень бесплатной медицинской помощи, в том числе предоставляемой по полису ОМС. Бывает двух видов:

  • Базовая – утверждается правительством РФ
  • Территориальная – утверждается на основе базовой в каждом регионе отдельно. Территориальная программа не может быть меньше базовой.

Территория страхования – это субъект РФ, где человек застрахован. Находясь на территории страхования гражданин имеет право на медицинскую помощь в объеме территориальной программы государственных гарантий. За пределами территории страхования – в объеме базовой программы государственных гарантий.

Что дает полис ОМС за пределами территории страхования?

Распространено мнение, что в чужом регионе по полису ОМС можно получить только экстренную и неотложную помощь. Якобы, это и есть базовая программа ОМС. Это неверно. Если открыть документ, ограничений на оказание плановой помощи в нем нет.

В то же время, пройти диспансеризацию в отпуске или записаться к узкому специалисту по поводу хронического заболевания вне обострения не получится. Связано это с прикреплением. Приезжая в отпуск или командировку, мы не прикрепляемся к поликлинике. И поэтому в плановой помощи нам откажут.

Есть категории пациентов, постоянно нуждающиеся в плановой медицинской помощи. Например, беременные  женщины, дети первого года жизни или люди с хроническими заболеваниями – им необходимо посещать врача регулярно. Чтобы иметь возможность получать плановую медицинскую помощь , необходимо прикрепиться к одной из местных поликлиник. Причем сделать это можно не прикрепляя полис  к местной страховой компании, только на время пребывания на территории другого субъекта. Порядок прикрепления к поликлинике по месту временного проживания  утвержден Приказом  Минздрава России от 21.12.2012 N1342н и практически не отличается от порядка прикрепления на территории проживания – пациент приходит с полисом и паспортом в выбранную поликлинику и заполняет заявление.  

Что касается неотложной помощи – при обострении хронического заболевания или при появлении симптомов острого заболевания, например, ОРВИ – помощь по полису окажут в медицинских организациях, участвующих в программе ОМС данного субъекта РФ.

Экстренная же помощь (при угрозе жизни) оказывается даже при отсутствии полиса ОМС. Её обязаны оказывать и медицинские организации, не включенные в систему ОМС - государство затем возмещает понесенные расходы таким больницам.

Здесь есть моя компания?

Большие страховые компании имеют филиалы в нескольких регионах. Приехав в отпуск, вы можете узнать, что здесь тоже есть филиал вашей страховой компании.  Влияет ли это на что-то? Нет! Большая сеть  филиалов упоминается страховыми компаниями как преимущество, однако  практической пользы застрахованному от этого нет.

Так как система ОМС имеет региональную структуру, каждый регион формирует собственную базу застрахованных. Каждый застрахованный находится лишь в одной базе – того региона, где ему выдан полис ОМС. Поэтому все, находящиеся за пределами территории страхования,  имеют равные права на медицинскую помощь. Вне зависимости от того, в каких регионах представлены страховые компании, выдавшие им полисы ОМС.

Кто оплачивает?

Особенностью в получении медицинской помощи за пределами территории страхования является механизм ее оплаты. Страховая компания не участвует в оплате помощи, полученной в другом регионе. Счет медицинской организации, оказавшей помощь, оплачивает местный  ТФОМС. Затем понесенные расходы компенсирует ТФОМС региона, где пациент застрахован.

Куда обращаться за помощью? 

В системе ОМС действует правило – кто оплачивает медицинскую помощь, тот ее и контролирует. Так как оплачивает  медицинскую помощь региональный ТФОМС, он и будет, в случае необходимости, защищать права иногородних пациентов в медицинской организации и проводить необходимые экспертизы.

Обращаться за защитой прав можно как непосредственно в территориальный  фонд ОМС, так и в свою страховую компанию.

Что в итоге?

Брать полис  в поездку действительно нужно.  Его наличие обеспечит владельца медицинской помощью в случае возникновения необходимости.  Если  есть потребность в получении плановой помощи, существует возможность  прикрепления к поликлинике в период пребывания на  территории другого субъекта.

Отдельно следует отметить, что помощь должна быть оказана бесплатно.

Bezbahil.ru настоятельно рекомендует не платить деньги за медицинские услуги, не проконсультировавшись со страховым представителем своей компании или сотрудником территориального фонда ОМС региона, в котором вы оказались.

Если возможности получить необходимую помощь бесплатно нет, старайтесь обращаться в медицинские организации, включенные в программу ОМС и сохраняйте чеки и договор, чтобы иметь возможность вернуть эти деньги.

  • Возвращайте деньги за лечение в клиниках работающих в системе ОМС с помощью нашего бесплатного сервиса.
  • Выбирайте свою страховую компанию осознано, на основе настоящего рейтинга страховых медицинских компаний.
  • Жалуйтесь правильно, через своего страхового представителя.
  • Если у вас есть интересный вопрос о своем полисе ОМС, ваши права были нарушены, или в поликлинике не соблюдают законы, напишите нам

Вам может быть интересно

Все статьи