Написать нам

Читать про ОМС

Что оплачивается по полису ОМС

        Медицинская помощь в нашей стране оказывается бесплатно, по полису ОМС. Право на бесплатную медицинскую помощь у Вас остается даже тогда, когда Вы уже оплатили медицинские услуги - если помощь соответствует программе ОМС (это часть программы государственных гарантий оказания гражданам бесплатной медицинской помощи, ежегодно утверждаемой Правительством РФ), деньги можно вернуть. Заниматься восстановлением Вашего права на бесплатную медицинскую помощь (возвратом денег) должна Ваша страховая компания. 
        Вам не нужно изучать нормативные документы и писать в страховую самостоятельно. Bezbahil предлагает бесплатный сервис, который по Вашим ответам на вопросы не только определит, возможен ли возврат, но и самостоятельно оформит и направит в Вашу страховую компанию обращение. Вам нужно будет только прикрепить фотографии документов, подтверждающих оплату - договор и/или чек. 
        Какой же случай считается страховым? Для того, чтобы случай признать страховым, должны быть соблюдены три условия.
        1. Медицинская организация, взявшая с Вас деньги, должна быть участником системы ОМС и включена в соответствующий реестр на сайте фонда ОМС. Правила предоставления платных медицинских услуг (утверждены Постановлением Правительства РФ № 1006 от 04.10.2012) запрещают больницам, участвующим в системе ОМС, брать деньги с граждан. Поэтому одним из пунктов, который Вам нужно выполнить на bezbahil для возврата денег, это указать больницу, в которой была произведена оплата. В предложенном списке - все больницы, участвующие в системе ОМС. Если больница есть в списке, отмечайте ее и переходите к следующему шагу. Если больницы в списке нет, значит обязательств по оказанию бесплатной медицинской помощи она не несет. Взимание денег для такой больницы не является нарушением, и возврат в таком случае невозможен.
        2. Заболевание, с которым Вы обратились, должно быть включено в программу ОМС.  Перечень заболеваний, включенных в программу ОМС, очень и очень большой. В программе указаны не сами диагнозы (это был бы огромный список), а разделы, в которые они входят:
- новообразования;
- болезни эндокринной системы;
- расстройства питания и нарушения обмена веществ;
- болезни нервной системы;
- болезни крови, кроветворных органов;
-отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм;
-болезни глаза и его придаточного аппарата;
- болезни уха и сосцевидного отростка;
-болезни системы кровообращения;
- болезни органов дыхания;
- болезни органов пищеварения, в том числе болезни полости рта, слюнных желез и челюстей (за исключением зубного протезирования);
- болезни мочеполовой системы;
-болезни кожи и подкожной клетчатки;
- болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани;
- травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин;
- врожденные аномалии (пороки развития);
- деформации и хромосомные нарушения;
- беременность, роды, послеродовой период и аборты;
- отдельные состояния, возникающие у детей в перинатальный период;
- симптомы, признаки и отклонения от нормы, не отнесенные к заболеваниям и состояниям.
        Все перечисленное - по ОМС. Bezbahil предложит Вам подробный список диагнозов из этих разделов. Если Вы не знаете точного диагноза, по поводу которого обращались за медицинской помощью, укажите наиболее близкий к нему и переходите к следующему шагу. 
        3. Условия обращения в медицинскую организацию должны соответствовать тому, что предусмотрено нормативными актами: за плановой медицинской помощью следует обращаться в ту поликлинику, к которой вы прикреплены. Именно в этом смысл прикрепления - поликлиника получает за Вас подушевое финансирование, при этом несет ответственность по оказанию Вам плановой медицинской помощи. Прежде чем ответить, каким было Ваше обращение - плановым или неотложным, прочитайте подсказки. Закон четко разделяет эти понятия: плановые обращения - это те, при которых Вас не беспокоит ухудшение здоровья, у Вас нет симптомов заболевания, свидетельствующих об остром состоянии или обострении хронического заболевания. Если в поликлинику Вас привели какие-то новые симптомы, или ухудшение по поводу имеющегося хронического заболевания - Вам требуется неотложная помощь. Медицинские организации, включенные в программу ОМС, не имеют права брать деньги с пациентов за неотложную медицинскую помощь. Если медицинская организация допустила нарушение и вынудила Вас заплатить, деньги можно и нужно вернуть.
        Вот и все, что нужно знать для того, чтобы избежать ненужных трат при получении медицинской помощи. Ну и еще совсем немного пояснений.
        В условиях круглосуточного и дневного стационара лечение заболеваний, включенных в программу ОМС  для пациента абсолютно бесплатно, включая медикаменты и изделия медицинского назначения. При лечении в амбулаторных условиях лекарственные препараты пациент приобретает самостоятельно.
        На платной основе выполняются медицинские услуги, если:
- вы хотите сохранить анонимность при получении помощи;
- вы хотите, чтобы для вас в палате был организован индивидуальный пост медицинского наблюдения;
- вы не застрахованы по ОМС;
- вам необходимо зубное протезирование (кстати, имеет смысл изучить территориальную программу государственных гарантий, так как отдельные субъекты РФ вводят понятие льготного контингента, для которых услуги протезирования оплачиваются из средств бюджета).
- вы хотите получить услугу, которая не была назначена лечащим врачом. Лечащим врачом является ваш терапевт (педиатр, врач общей практики) в поликлинике, к которой вы прикреплены, или узкий специалист, работающий в медицинской организации, участвующей в программе ОМС. Направление с «платного» приема не дает права на получение услуги по полису, так как «платный» доктор не подпадает под определение лечащего врача;
- выполнение услуги носит эстетический характер и не влечет улучшение здоровья.
  Памятка о бесплатной медицинской помощи ФФОМС и Минздрав