Выбрать регион
Произошла ошибка. Пожалуйста, попробуйте повторить попытку позже.

Что положено по полису ОМС

16 сентября, 2021

Если вы счастливый обладатель полиса ДМС, то знаете, что к нему прилагается программа с описанием, какие виды медицинской помощи оказываются по полису и перечень медицинских организаций, куда нужно обращаться в случае возникновения проблем со здоровьем.

У полиса ОМС такая программа тоже есть, вернее даже две.

Программа ОМС

Базовая программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, ежегодно утверждаемая Правительством РФ, и Территориальная, утверждаемая региональными властями в каждом регионе.

Перечень медицинских организаций в каждом регионе свой, и чтобы найти его, нужно открывать территориальную программу вашего региона. А вот виды медицинской помощи в территориальных программах те же, что и в базовой.

Итак, в программу ОМС входит медицинская помощь, оказываемая в амбулаторных условиях и в условиях круглосуточного и дневного стационара при следующих заболеваниях:

  • инфекционные и паразитарные болезни (все инфекционные заболевания, за исключением ВИЧ-инфекции, туберкулеза и инфекций, передающихся половым путем оплачиваются из средств ОМС. Лечение ВИЧ-инфекции и ИППП также должно быть бесплатным  для пациента, но финансирование медицинской организации за данную помощь  осуществляется не из средств ОМС, а из средств бюджета)
  • новообразования;
  • болезни эндокринной системы;
  • расстройства питания и нарушения обмена веществ;
  • болезни нервной системы;
  • болезни крови, кроветворных органов;
  • отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм;
  • болезни глаза и его придаточного аппарата;
  • болезни уха и сосцевидного отростка;
  • болезни системы кровообращения;
  • болезни органов дыхания;
  • болезни органов пищеварения, в том числе болезни полости рта, слюнных желез и челюстей (за исключением зубного протезирования);
  • болезни мочеполовой системы;
  • болезни кожи и подкожной клетчатки;
  • болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани;
  • травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин;
  • врожденные аномалии (пороки развития);
  • деформации и хромосомные нарушения;
  • беременность, роды, послеродовой период и аборты;
  • отдельные состояния, возникающие у детей в перинатальный период;
  • симптомы, признаки и отклонения от нормы, не отнесенные к заболеваниям и состояниям.

Помощь при данных заболеваниях в условиях круглосуточного и дневного стационара полностью оплачивается из средств ОМС, включая медикаменты и изделия медицинского назначения. При лечении в амбулаторных условиях лекарственные препараты пациент приобретает самостоятельно.

Обратите внимание, ни в территориальной ни в базовой программе нет списка услуг, которые оплачиваются из средств ОМС. Услуги, назначенные врачом в рамках диагностики и лечения указанных заболеваний, предоставляются по полису. 

Что не в программе ОМС

Чтобы проще ориентироваться в том, на какую помощь по полису можно претендовать, проще запомнить, что в программу ОМС не входит.

Туберкулез, ВИЧ-инфекция, ИППП и расстройства психики финансируются из бюджета, а не из средств ОМС. Согласно программе государственных гарантий помощь при этих заболеваниях тоже бесплатная, но страховая компания в финансировании участия не принимает и не может выступать защитником ваших прав, если их нарушают.

На платной основе выполняются медицинские услуги, если:

  • вы хотите сохранить анонимность при получении помощи;
  • вы хотите, чтобы для вас в палате был организован индивидуальный пост медицинского наблюдения;
  • вы не застрахованы по ОМС;
  • вам необходимо зубное протезирование (кстати, имеет смысл изучить территориальную программу государственных гарантий, так как отдельные субъекты РФ вводят понятие льготного контингента, для которых услуги протезирования оплачиваются из средств бюджета).
  • вы хотите получить услугу, которая не была назначена лечащим врачом. Лечащим врачом является ваш терапевт (педиатр, врач общей практики) в поликлинике, к которой вы прикреплены, или узкий специалист, работающий в медицинской организации, участвующей в программе ОМС. Направление с «платного» приема не дает права на получение услуги по полису, так как «платный» доктор не подпадает под определение лечащего врача;
  • находясь на стационарном лечении, вы хотите принимать более дорогой аналог препарата, который вам выдают бесплатно. Например, в больнице вам вводят препарат российского производства, но вы готовы платить за то, чтобы вам вводили данный препарат импортного производства. Обратите внимание, это должно быть именно ваше желание сменить препарат, а не медицинские показания вроде непереносимости. По медицинским показаниям препарат должны заменить бесплатно. 
  • выполнение услуги носит эстетический характер и не влечет улучшение здоровья.  В операции по выпрямлению носа (ринопластике) вам могут правомерно отказать, если не нарушена функция носового дыхания. Но если носовое дыхание затруднено, операцию (септопластику) должны выполнить по полису. Другой пример: миопия (близорукость) может быть скорректирована путем подбора очков, и тогда операция не показана. Но в случаях, когда миопия сочетается с астигматизмом, проблема не решается очками – операцию должны  выполнить по полису. 

Если вы оплачиваете медицинские услуги, при этом ни один пункт из описанных выше не соответствует вашей ситуации, есть основания думать, что деньги с вас берут незаконно. 

Надеемся, что данный материал поможет вам избежать ненужных трат. Если все описанное не добавило ясности к пониманию ваших прав на медицинскую помощь по полису ОМС, вот простая рекомендация. Если лечащий врач назначает медицингскую услугу (диагностическую или лечебную), и говорит, что она не предусмотрена программой ОМС, свяжитесь со своим страховым представителем. Как правило, результатом обращения в страховую компанию становится бесплатное оказание назначенной услуги. 

Самый эффективный способ обратиться в страховую компанию - написать свой вопрос на bezbahil.ru.

Предупредить оплату медицинских услуг всегда проще, чем возвращать уже оплаченные средства. Но если вы уже оплатили медицинские услуги, сервис поможет оформить обращение в страховую компанию на возврат.

Подробнее о том, как произвести возврат денежных средств с помощью сервиса, читайте в отдельном материале.

  • Возвращайте деньги за лечение в клиниках работающих в системе ОМС с помощью нашего бесплатного сервиса.
  • Выбирайте свою страховую компанию осознанно, на основе настоящего рейтинга страховых медицинских компаний.
  • Жалуйтесь правильно, через своего страхового представителя.
  • Если у вас есть интересный вопрос о своем полисе ОМС, ваши права были нарушены, или в поликлинике не соблюдают законы, напишите нам

Вам может быть интересно

Все статьи