Написать нам

Читать про ОМС

Страховой представитель

        Одно из лучших нововведений в системе ОМС за последние годы - это служба страховых представителей. Страховой представитель – это сотрудник вашей страховой компании, в обязанности которого входит решение ваших проблем при получении медицинской помощи по полису ОМС. Это человек, которому платят зарплату за то, чтобы ваш полис ОМС работал так, как это предусмотрено законом.
Итак, что именно контролирует страховой представитель.

Доступность

        Здесь можно выделить сразу три повода для обращения к страховому представителю. Первый - отказ в оказании медицинской помощи. Вы обращаетесь – несоблюдение сроков ожидания, регламентированный программой государственных гарантий (здесь и невозможность попасть на УЗИ или КТ, и вечное отсутствие талонов к узким специалистам). Второй – все случаи, когда медицинскую помощь предлагают оплатить. И в первом и во втором случае звонок страховому представителю способен решить проблему.

Качество

       
Важная функция страховой компании – контроль качества медицинской помощи, оказываемой по полису ОМС. Если у вас возникли сомнения насчет качества лечения (не важно, лечитесь вы амбулаторно или в стационаре), первое, что нужно сделать – обратиться к своему страховому представителю. Ваше обращение – повод для проведения экспертизы силами страховой компании.

Как устроен страховой представитель

        По чистой ли случайности или с намерением подчеркнуть его миссию спасения всех владельцев полиса ОМС, но страховой представитель существует в трех лицах.
        Страховой представитель первого уровня специалист горячей линии, который ответит на вопросы о получении полиса ОМС, расскажет о необходимых документах, отделениях в вашем регионе и их режиме работы, или переведет на второй уровень.
        Страховой представитель второго уровняспециалист страховой компании, который решает большинство проблем, с которыми сталкиваются застрахованные граждане в больнице: отсутствие талонов на исследования или к узкому специалисту, платные медицинские услуги – все это работа страхового представителя второго уровня. Именно он расспрашивает вас о том, где, когда и при каких обстоятельствах были нарушены ваши права на медицинскую помощь, звонит руководству больницы-нарушителя и перезванивает вам, чтобы сообщить радостные вести.
        Страховой представитель третьего уровняэксперт, который оценивает качество медицинской помощи. Этого специалиста вы скорее всего не услышите по телефону, часто это даже не штатный сотрудник страховой компании, а практикующий врач с большим опытом в своей специальности. Если страховой представитель второго уровня примет решение о проведении экспертизы качества медицинской помощи, оказанной вам, то проводить экспертизу (изучать медицинскую документацию по вашему случаю лечения и делать заключение о нарушениях) будет именно он, эксперт.

Где искать вашего страхового представителя

        Телефон горячей линии вашей страховой компании должен быть указан на вашем полисе, рядом с отметкой страховой компании. Однако, с момента выдачи вам полиса (проставления отметки о замене страховой компании) телефон мог измениться, или появиться новый номер контакт-центра страховой компании. Зарегистрируйтесь и укажите регион страхования и страховую компанию, и в личном кабинете вы увидите актуальные номера своего страхового представителя.

Посмотреть видеоролик фонда ОМС о страховом представителе