Выбрать регион
Произошла ошибка. Пожалуйста, попробуйте повторить попытку позже.

ТОП-5 нарушений прав при оказании помощи по программе ОМС

25 мая, 2021

О страховых представителях мы рассказываем много и продолжим это делать, ведь это именно те люди, чья обязанность - защищать права застрахованных, взаимодействуя с медицинской организацией.

С какими нарушениями приходится работать страховым представителям?

Какие права нарушаются чаще всего

       Всероссийский союз страховщиков проанализировал работу страховых представителей за 2020 год и опубликовал ТОП-5 поводов, с которыми застрахованные обращаются в страховую компанию.

 

             Первые три места – это ограничение доступности медицинской помощи:

- превышение сроков ожидания плановой госпитализации;

- отказ в оказании бесплатной медицинской помощи;

- нарушение сроков проведения диспансерного наблюдения.

 

           Вторая часть нарушений касается качества медицинской помощи:

- невыполнение необходимых диагностических мероприятий;

- ошибки в назначенном лечении.

                

        На наш взгляд в данном списке не хватает еще одного популярного нарушения – взимания денежных средств за медицинскую помощь, предусмотренную программой ОМС. Очень часто граждане, имея полис ОМС, вынуждены платить за то, что должно быть бесплатно. В то же время обращений в страховые компании по поводу данного нарушения действительно мало, ведь самостоятельно разобраться, имеется ли нарушение прав, сложно. Еще сложнее разобраться, как и куда обращаться за защитой права.

         Именно поэтому одна из функций сервиса bezbahil.ru – проверка услуг, которые вы оплатили из личных средств, на предмет соответствия программе ОМС. Если окажется, услуги должны были быть бесплатными, сервис сам сформирует обращение и направит в вашу страховую компанию.

 

Защита ваших прав страховой компанией

       С сегодняшнего дня, с 25 мая 2021 года, вступают в действия изменения в один из важных для системы ОМС документов – порядок контроля за медицинской помощью, оказываемой  по программе ОМС. Большая часть документа интересна страховым компаниям и медицинским организациям, но есть момент, важный для каждого застрахованного.

 

       Дело в том, что до сегодняшнего дня в нормативных документах не конкретизировалось, как именно страховая компания защищает права своих застрахованных. Была закреплена обязанность осуществлять защиту прав, но формально  защита сводилась к проведению экспертизы и применению штрафа к больнице, если экспертиза выявила нарушение. После этого застрахованному направлялся ответ с результатами проведенной экспертизы, получив который, застрахованный сам решал, что дальше делать.

 

        В новой же версии документа появился пункт следующего содержания.

 

    «При выявлении по результатам контроля, проведенного при поступлении жалобы от застрахованного лица или его законного представителя, нарушений при оказании медицинской помощи застрахованному лицу, приведших к ухудшению состояния здоровья застрахованного лица, либо создавших риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавших риск возникновения нового заболевания, приведших к инвалидизации, к летальному исходу (за исключением случаев отказа застрахованного лица от медицинского вмешательства), а также в случаях отказа в оказании медицинской помощи, неправомерного взимания денежных средств за медицинскую помощь в рамках программ обязательного медицинского страхования, по требованию застрахованного лица или его законного представителя: Федеральный фонд/территориальный фонд/страховая медицинская организация, выявившие нарушения права застрахованного лица, предъявляют в медицинскую организацию требование о восстановлении нарушенного права, осуществляет содействие застрахованному лицу или его законному представителю в предъявлении претензии к медицинской организации или обращении в суд.»

 

       Итак, с сегодняшнего дня страховая компания не ограничивается констатацией факта выявленного нарушения и санкцией к больнице. Если право нарушено, страховая компания обязана принять меры по его восстановлению. В случае неправомерного взимания денежных средств – потребовать от медицинской организации возврата денег застрахованному.

 

      Узнать о том, как работает сервис подготовки обращения в страховую компанию для возврата денежных средств, уплаченных за медицинские услуги, можно в отдельной статье.

 

       Мы надеемся, что с закреплением новой обязанности страховой компании вы перестанете платить за медицинские услуги и всегда сможете получить качественную помощь по полису ОМС.



Возвращайте деньги за лечение в клиниках работающих в системе ОМС с помощью нашего бесплатного сервиса.

Выбирайте лучшую страховую компанию на основе рейтинга.

Делитесь мнением о системе ОМС и вашей страховой компании.