Выбрать регион
Произошла ошибка. Пожалуйста, попробуйте повторить попытку позже.

Второе врачебное мнение по полису ОМС

08 апреля, 2021

«Второе врачебное мнение» – вы наверняка слышали это выражение. О пользе второго врачебного мнения рассказывать не нужно - одного пациента два врача могут лечить по-разному. Как же тут быть уверенным, что твой врач не ошибается? Логично спросить мнение другого специалиста, желательно квалифицированного и опытного.

Контроль качества лечения 


Представим, что вы можете получить не просто альтернативное мнение врача, но мнение эксперта с многолетним стажем. А если вам самому искать такого врача не нужно и за вас это сделают специальные люди? А если это ничего не будет вам стоить? Не похоже на правду? Тем не менее, это так. Сбор альтернативных врачебных мнений о лечении застрахованных - ежедневная работа страховой компании. Помимо того, что страховая оплачивает медицинскую помощь, она обязана постоянно контролировать качество медицинской помощи, которую получают ее застрахованные.

Кто выполняет 


Экспертиза качества медицинской помощи (ЭКМП), по сути, и является тем самым вторым мнением врача. Страховые представители третьего уровня - это и есть эксперты качества медицинской помощи. К экспертам предъявляются высокие требования – нужно иметь большой опыт в своей области, не быть сотрудником больницы, которую собираешься проверять (конфликт интересов не допускается). Каждая кандидатура эксперта согласовывается с Территориальным фондом ОМС.

Для проведения проверки привлекаются эксперты разных специальностей, в зависимости от того, кто оказывал медицинскую помощь пациенту – эксперт-травматолог не будет проверять работу педиатра, а стоматологу не поручат проверять работу сосудистого хирурга.

Если лечение было длительным и сложным, и в лечении участвовали врачи нескольких специальностей, значит, и состав экспертов будет сложным - будут привлечены разные эксперты для оценки каждого этапа лечения. 

 

 К экспертам предъявляются высокие требования. 

                   Каждая кандидатура эксперта согласовывается с Территориальным фондом ОМС.

 

Какие случаи подвергаются проверке


Вы можете не знать, что ваше лечение по полису ОМС подверглось проверке и за выявленные нарушения больница была оштрафована. Подавляющее большинство экспертиз качества проводится вне зависимости от того, доволен пациент лечением или нет.

После окончания лечения пациента страховая компания получает от медицинской организации счет на оплату и принимает решение, нужно ли проводить экспертизу качества. В некоторых случаях экспертиза проводится обязательно. Например, если лечение завершилось летальным исходом, качество лечения обязательно должен оценить эксперт.

Особое внимание уделяется случаям лечения онкологических заболеваний и болезней сердечно-сосудистой системы - инфарктов и инсультов. Эти заболевания чаще других приводят к смерти, поэтому качество их лечения находится под пристальным вниманием. 

Страховая компания обязана провести экспертизу, если от застрахованного поступает жалоба на качество лечения. В такой ситуации о результатах проведенной экспертизы застрахованного обязательно проинформируют.

 

 Жалоба застрахованного на качество медицинской

                        помощи - повод для проведения экспертизы качества.


Как проводится экспертиза

Подавляющее большинство экспертиз проводится постфактум - после завершения лечения. Медицинская документация передается эксперту, который должен ее тщательно проанализировать и ответить на ряд вопросов:

• все ли необходимы диагностические мероприятия были выполнены;

• верно ли и своевременно установлен диагноз;

• соответствует ли проведенное лечение имеющимся стандартам и клиническим рекомендациям.

Если эксперт находит нарушения на каком-либо этапе, он описывает их в акте, который затем направляется в больницу. Медицинская организация, изучив акт, должна принять меры для профилактики подобных нарушений в дальнейшем. Также за выявленные нарушения страховая компания применит к больнице финансовые санкции, из которых лишь 15% останутся в страховой, а остальные вернутся в систему ОМС и в дальнейшем пойдут на оплату медицинской помощи, то есть снова вернутся в медицинские организации.


Узнайте, можно ли вернуть деньги за лечение в клиниках работающих в системе ОМС с помощью нашего бесплатного сервиса.

Выбирайте лучшую страховую компанию на основе рейтинга.

Делитесь мнением о системе ОМС и вашей страховой компании.

Если у вас есть интересный вопрос о своем полисе ОМС или ваши права были нарушены, пишите. Bezbahil.ru разберет и опубликует самые интересные вопросы.